銀保監(jiān)會:《健康保險(xiǎn)管理辦法》2019年12月1日施行
2019-12-26 18:15:41榮晟健康
11月12日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。新的《辦法》共九章七十二條，主要從調(diào)整對象和主旨、產(chǎn)品規(guī)范與監(jiān)管、銷售與經(jīng)營監(jiān)管、健康管理與合作、信息技術(shù)與健康保險(xiǎn)、擴(kuò)大適用范圍六大方面進(jìn)行了修訂，將于12月1日開始實(shí)施。
近年來，我國健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化。從外部環(huán)境看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進(jìn)；從行業(yè)內(nèi)部看，健康保險(xiǎn)市場快速發(fā)展。今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長31％，占人身保險(xiǎn)市場的22％，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。
這些都對健康保險(xiǎn)制度建設(shè)和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，銀保監(jiān)會對《辦法》進(jìn)行了修訂。
值得關(guān)注的是，《辦法》提出了一些創(chuàng)新規(guī)定，比如：
《辦法》創(chuàng)新規(guī)定及對應(yīng)原文一覽長期醫(yī)療險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整
長期醫(yī)療險(xiǎn)不包含重疾險(xiǎn)
《辦法》明確，長期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，應(yīng)對疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲，并支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化方向發(fā)展。
健康險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。醫(yī)療保險(xiǎn)分為長期醫(yī)療保險(xiǎn)和短期醫(yī)療保險(xiǎn)，長期醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險(xiǎn)，短期醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的醫(yī)療保險(xiǎn)。
銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)是參考世界上其他國家普遍的做法，此項(xiàng)修訂主要基于兩方面的考慮，一方面由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們對健康的關(guān)注，醫(yī)療費(fèi)用呈長期上漲的趨勢；二是從投保人角度來看，很多人對于未來的醫(yī)療保障有長期的需求。
“費(fèi)率調(diào)整是雙向的，可以調(diào)高，也可以調(diào)低?！便y保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次修訂明確長期醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整，并要求保險(xiǎn)公司對費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件作出明確規(guī)定，如，調(diào)整頻率、調(diào)整幅度、信息如何公示、保險(xiǎn)公司內(nèi)部流程等等，銀保監(jiān)會下一步會出臺具體的實(shí)施細(xì)則。醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇
醫(yī)療意外保險(xiǎn)不屬于“意外保險(xiǎn)”
本次修訂將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇，并明確了醫(yī)療意外保險(xiǎn)的概念?！搬t(yī)療意外保險(xiǎn)”是一個(gè)完整名稱，不屬于“意外保險(xiǎn)”?！搬t(yī)療意外”是醫(yī)療領(lǐng)域一個(gè)約定俗成的詞，主要是指醫(yī)療行為沒有發(fā)生理想的治療效果并造成損害。這種損害有預(yù)見可能，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員并無責(zé)任。
銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋，如果這種損害有預(yù)見可能，可以歸責(zé)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的，屬于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保障范疇；不能歸責(zé)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的，屬于醫(yī)療意外保險(xiǎn)的保障范疇。而意外保險(xiǎn)保障的是不能預(yù)見、無法避免的損害。
加強(qiáng)醫(yī)療意外損害保障是醫(yī)療領(lǐng)域普遍關(guān)注的問題，對于保護(hù)患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的若干意見》專門提出將醫(yī)療意外保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的組成部分，要求加快發(fā)展。健康管理費(fèi)用在健康保險(xiǎn)中列支比例提高至20%
《辦法》首次將健康管理以專章寫入，對健康管理內(nèi)容進(jìn)行了概括，將健康保險(xiǎn)與健康管理相銜接，規(guī)定保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)既可以納入健康保險(xiǎn)合同，也可以單獨(dú)列出，并對有關(guān)健康管理費(fèi)用在健康保險(xiǎn)中列支比例的規(guī)定進(jìn)一步明確，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。
銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，從健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律來看，健康保險(xiǎn)已經(jīng)從對醫(yī)療事故的事后補(bǔ)償發(fā)展為事前預(yù)防、事中管理、事后補(bǔ)償?shù)染C合性健康管理服務(wù)。健康管理對提高投保人的健康水平、減少疾病發(fā)生率具有重要意義，是保險(xiǎn)公司控制賠付率的一個(gè)有效手段，也是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要內(nèi)容。
“支持保險(xiǎn)公司在經(jīng)營健康保險(xiǎn)的同時(shí)，將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、慢性病管理等服務(wù)，提高健康保障水平，這對投保人和保險(xiǎn)公司可以起到雙贏的效果?！便y保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
